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創澤醫保智能審方平臺
    醫保基金運營中常見的違規行為有以下幾大類
    1.醫保基金的欺詐違規行為:包括分解住院,掛床住院,住院門診等行為。
    2.處方中的不合理用藥行為:包括重復用藥、藥物相互作用等不合理處方。
    3.處方中的違規診療行為:包括檢車檢驗與相關癥狀的不適應,過度的診療項目等行為
    而醫院在上傳處方(醫囑)到醫保中心的過程中,人工審核存在工作量大,人力不足,專業知識欠缺等問題,迫切需要通過信息手段改變目前被動的工作凡事。童工給醫療機構的醫保智能審方管理平臺,就是在這樣背景下設計產生的,通過豐富的知識庫制定發現規則,提供對醫院醫保藥品和收費項目使用過程的事前事中事后審核,真正做到事前不發生,事中可控制,事后能發現,全面相應醫保稽核的要求和監管。
    根據《人力資源和社會保障事業發展“十二五”規劃綱要》(人社部發【2011】71號)、《人力資源和社會保障信息化建設“十二五”規劃》(人社部發【2011】99號)等規定,確定醫保智能審核的基本業務處理流程,山東創澤信息股份有限公司自助研發推出創澤醫保智能審方管理平臺,它是一款醫療機構全醫保處方(醫囑)審核分析管理信息化產品,系統主要包含了如下兩大子系統:實時決策支持系統;醫保審核點評系統。
    實時決策支持系統的主要功能是在醫生通過his系統為患者開具處方或開立醫囑時,對處方(醫囑)中超臨床規則和超醫保規則的處方進行實時分析并給予警示,一旦出現超臨床規則、超醫保規則的藥品或項目異常,系統將實時發出警示,減少或避免處方中的不合理用藥行為,處方中的違規診療行為,這種通過實時提醒從源頭把關的形式也大大提高了醫院醫保部門對醫保處方的審核工作效率。
    醫院醫保科通過部署醫保審核點評系統,可將醫院一段時間、某醫生、某科室或全院的處方(醫囑)數據進行智能審核分析,并通過分析結果,為醫院醫保科或醫院管理者提供綜合的多維度的醫保處分分析報告,從而更好的促進醫生對醫保藥品和收費項目的合理合規使用,使得醫院開具診療單和藥方單滿足合理、合法、合規,達到醫保中心對合理診療的監管要求。


 

 
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